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Article IEC : Permanence des soins - Les modifications

Posté par Administrateur, le Mardi 01 Juillet 2003

 

Fichiers joints :
20030700_PDS_Modifications_Revue_IEC_n28.PDF

 

Revue Internes & Chefs - Juillet 2003 - N° 28

PERMANENCE DES SOINS : LES MODIFICATIONS


Gardes et astreintes… Oui, elles ont toujours fait partie de notre quotidien, et en feront encore partie… Même si les dénominations changent, le travail est le même… Mais dans quelles conditions ?
Nous connaissons tous le travail de nuit qu’il soit sur place au sein de l’hôpital ou en astreinte à domicile. Jusqu’à présent, ce travail était partagé entre les différents médecins qui exercent à l’hôpital ; les conditions de travail et la rémunération étaient les mêmes quels que soient le titre ou la fonction du médecin qui était de garde.
Le 30 avril 2003, les règles ont changé. Un nouvel arrêté concernant la permanence et la continuité des soins est paru. Même s’il était attendu depuis plusieurs mois, cet arrêté ne répond pas complètement à nos attentes. Voire même plusieurs points sont critiquables notamment en ce qui concerne les différences établies entre hospitaliers et hospitalo-universitaires ; le scindement des nuits en demi-gardes / demi-astreintes ; les inégalités de rémunération entre les différents personnels médicaux ; enfin l’absence de revalorisation et de réflexion sur les astreintes.
Après un résumé rapide des nouvelles dispositions, nous nous efforcerons de présenter les différents points positifs et négatifs de cette nouvelle organisation. Enfin, nous présenterons quelques orientations à réfléchir peut-être pour le futur.



DU PASSÉ, DONT VOICI LE RAPPEL…

Jusqu’à présent, l’organisation des soins, quelle que soit le service, est basée sur :
- un service normal comprenant les soins tous les jours de 8H30 à 18H30 et le samedi matin de 8H30 à 12H30,
- et un service de gardes ou d’astreintes comprenant le samedi à partir de 12H30, les dimanche et les jours fériés.

Les soins sont à la charge des différents médecins exerçant dans l’hôpital. Qu’ils soient titulaires ou non, à temps plein ou non, hospitaliers ou hospitalo-universitaires, les horaires, le partage du travail et les conditions de travail étaient les mêmes. Notamment, quelque soit le statut ou la fonction du praticien, les conditions des gardes et astreintes étaient les mêmes ; certes sans récupération ou repos de sécurité, mais avec la même prise en compte dans les obligations de travail, la même pénibilité ressentie et la même rémunération.



AU NOUVEAU A DECOUVRIR…

Médecins exerçant à l’hôpital :

Nous sommes toujours les mêmes, mais quelques différences sont introduites. Elles sont basées sur l’application ou non des directives européennes et de l’assouplissement du temps de travail à certaines catégories de praticiens.
Les directives européennes permettent l’intégration des gardes dans le temps de travail et le repos quotidien. Elles permettent également la limitation du temps de travail à 48H par semaine pour les praticiens.
Les accords d’assouplissement du travail (ARTT) signés entre le gouvernement et les syndicats de praticiens hospitaliers comprennent des jours forfaitaires de RTT (20 jours pour les temps pleins) et la création d’un compte d’épargne temps.

L’intégration ou non de ces données dans les statuts des praticiens permet de les différencier en 2 catégories :
1. Praticiens bénéficiant de la directive européenne et des accords d’assouplissement du travail ARTT : les praticiens hospitaliers (PH) travaillant à temps plein ou à temps partiel ; les assistants et les assistants associés ; les praticiens contractuels ; les praticiens assistants contractuels (PAC). Leur temps de travail est comptabilisé en heures et ils bénéficient du repos quotidien.
2. Praticiens ne bénéficiant ni de la directive européenne ni des accords d’assouplissement du travail ARTT : les personnels hospitalo-universitaires, les attachés et attachés associés. Leur temps de travail est comptabilisé en demi-journées pour les hospitalo-universitaires et en vacations pour les attachés et attachés associés.

Les différences entre ces 2 catégories de praticiens auront un effet sur le nombre d’heures de travail hebdomadaire, les modalités de repos le lendemain des gardes et la rémunération des gardes (Cf. infra).


Modes d’organisation de la journée :

Les grands axes de l’organisation de la journée restent les mêmes. La journée est divisée en deux périodes :
1. un service quotidien de jour
2. et un service relatif à la permanence des soins comprenant : la nuit, le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés. Ce service peut s’organiser soit en permanence sur place (anciennement gardes), soit en astreintes à domicile.
Mais dans la nouvelle organisation, l’amplitude de chaque période n’est pas définie ; elles pourraient être de 12H chacune comme de 10H +14H ou 8H + 16H…


Organisation des activités :

Le nouvel arrêté introduit une nouvelle possibilité d’organisation ; ainsi les activités médicales et pharmaceutiques pourront s’organiser :
1. soit selon un service quotidien de jour suivi d’une permanence sur place ou d’une astreinte à domicile, comme ceux qu’on pratique actuellement,
2. soit en service à temps médical continu dans lequel les activités sont assurées indifféremment le jour et la nuit. Cette modalité d’organisation ne peut s’appliquer que dans les services des urgences et de SAMU, d’anesthésie-réanimation, de néonatologie ou de gynécologie obstétrique ayant plus de 2000 accouchements par an. La comptabilisation du temps de travail se fera en demi-journées ou en heures selon les catégories de praticiens.

L’organisation des activités est portée sur un tableau de service, validé par le chef de service puis secondairement par le directeur de l’hôpital. Ce tableau permet de partager les périodes de travail entre les différents praticiens et d’établir en fonction de la présence effective le nombre d’heures travaillées et les plages additionnelles.


Repos quotidien et repos de sécurité

Directives européennes obligent, il n’est plus question qu’un praticien s’occupe d’un malade (sauf urgence vitale) le lendemain des gardes. Onze heures sur une période 24 heures… Mais avec quelques dérogations…

Le repos quotidien :
Il s’agit d’une cessation complète d’activité de 11 heures sur une période de 24 heures. Peuvent en bénéficier les PH, PAC, PH provisoires, assistants et assistants associés. Les hospitalo-universitaires peuvent également en bénéficier à la condition que leur service soit organisé en temps médical continu.
A noter qu’un praticien pourrait être d’astreinte pendant son repos quotidien.

Le repos de sécurité :
Il s’agit d’une cessation de toute activité clinique pendant 11 heures après 24 heures de travail. Il s’applique aux hospitalo-universitaires et aux attachés*. Le repos de sécurité permet le maintien du travail universitaire.


Permanence sur place et astreinte à domicile

Les gardes seront désormais des « permanences sur place ».
Les astreintes sont toujours les mêmes, prenant la forme :
- soit d'une astreinte opérationnelle de nuit, de samedi après-midi, de dimanche ou de jour férié dans les activités qui peuvent donner lieu régulièrement à des appels ;
- soit d'une astreinte de sécurité de nuit, de samedi après-midi, de dimanche ou de jour férié dans les activités qui ne donnent lieu qu'à des appels peu fréquents.

Par contre, deux nouvelles dispositions entrent en application :
1. Une permanence sur place pourrait ne plus porter sur la totalité de la nuit, permettant ainsi une organisation en demi-permanence (ou demi-garde) suivie d’une astreinte.
2. La notion de « périodes de temps de travail additionnel » : il s’agit de périodes de travail réalisées en sus des obligations de service hebdomadaires. Elles s’appliquent aux praticiens bénéficiant de la directive européenne et de la réduction du temps de travail.


Indemnisation :

L’indemnisation des gardes ou permanences sur place a été revalorisée. Par contre quelques différences ont été introduites par rapport aux habitudes actuelles.
Ainsi, les PH, PAC, PH provisoires et assistants, voient leurs gardes incluses dans leur temps de travail (sauf s’il s’agit de périodes additionnelles), ils auront donc une indemnité de sujétion de 250 euros pour une période de travail(205,40 euros pour les assistants associés).
En cas de périodes additionnelles ainsi que pour les praticiens hospitalo-universitaires (PUPH, MCUPH, PHU, CCA et AHU) et les attachés, la rémunération des permanences de soins sera de 300 euros ; une augmentation est prévue de façon progressive : 350 euros pour le 1er janvier 2004, 400 euros au 1er juillet 2004 et 450 euros au 1er janvier 2005.
Pour les assistants associés, celles-ci sont portées respectivement à 246,40 euros, 239,60 euros, 273,90 euros puis 308,10 euros.
Pour les attachés associés, le montant de la rémunération est fixe de 246,40 euros.
Le tableau 1 permet d’établir une comparaison en fonction du statut des praticiens.

En ce qui concerne les astreintes, une revalorisation modérée des indemnités de déplacement à été réalisée avec une augmentation de 10 euros par déplacement.
Pour les déplacements supérieurs à 3 heures, une indemnité de demi-période additionnelle est maintenue. Par contre, cette indemnité de demi-période a été supprimée pour les déplacements cumulés de 4 heures.



LE FUTUR SERA-T-IL MEILLEUR ?

Cet arrêté introduit effectivement une revalorisation de l’indemnisation des gardes (celle des astreintes n’étant pas très importante). Il permet également d’intégrer, pour certaines catégories de praticiens, les accords sur l’assouplissement du temps de travail et les directives européennes concernant le temps de travail médical et le repos de sécurité. Il reste néanmoins plusieurs problèmes dont certains sont d’ores et déjà visibles. D’autres sauront probablement pointer dans le futur et nous devons s’y attendre.

Il nous appartient dès à présent d’y réfléchir rapidement.
A une époque où la « réduction du temps de travail » est l’objectif phare, où les directives européennes nous engagent à limiter notre temps de travail hebdomadaire à 48 heures, quelle position devrions-nous adopter ? Intégrer ou pas les directives européennes en ce qui concerne les 48H hebdomadaires ? Le temps universitaire devrait-il en faire partie ?
Et le repos de sécurité, qu’en est-il ? Clinique ? Global comprenant le travail universitaire et hospitalier ? Ou pas du tout ?

D’autre part, l’application de ces mêmes mesures, associée à un problème de carence démographique médicale importante, entraînerait la transformation de certains pools de gardes en astreintes. Alors même que la charge de travail serait la même – voire augmenterait, la conséquence financière serait importante. Quel avenir pour les astreintes ? Devrait-on maintenir les mêmes modalités d’astreintes opérationnelles et d’astreintes de sécurité ? L’indemnité forfaitaire de base ne devrait pas être revue ? Les temps de déplacement devraient-ils être comptés ? Les conditions mêmes de recours aux astreintes plutôt qu’à des gardes ne devraient-elles pas faire l’objet d’un travail afin de définir la place de chacune des gardes ou astreintes dans la prise en charge des soins ?

Quelle que soit notre orientation future, les nouvelles modifications et celles à venir ne sauraient être sans conséquence sur notre travail et notre organisation. Il appartient à chacun d’entre nous de pouvoir participer à cette réflexion.

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